La profilassi della trombosi venosa è un tema clinico rispetto al quale la medicina moderna non ha ancora delle risposte soddisfacenti. Una novità molto promettente è stata annunciata al 17° International Congress on Thrombosis, tenutosi a Bologna alla fine dello scorso ottobre dello scorso anno (2002).

Il problema non è certo di poco conto. In assenza di un adeguato trattamento il 30 per cento dei pazienti chirurgici va incontro a trombosi venosa profonda (il rischio negli interventi all'anca o al ginocchio, o nei traumi può arrivare fino al 70 per cento), che frequentemente evolve in embolia polmonare. Quest'ultima è una complicanza assai temibile perché dà scarsi segni della sua presenza ed è gravata da un'alta mortalità, anche a distanza di settimane dal ricovero in ospedale.

Questi dati spiegano perché ogni anno nei Paesi sviluppati milioni di persone vengano sottoposte a profilassi antitrombotica. Le risorse a disposizione del medico, frutto di decenni di ricerca, sono diverse ma presentano tutte degli inconvenienti. Le eparine, anche nella più recente formulazione a basso peso molecolare, devono essere somministrate per infusione o sotto cute, e avendo una "finestra" terapeutica molto stretta (la dose efficace è molto vicina a quella potenzialmente dannosa) richiedono un monitoraggio frequente dei valori della coagulazione e un dosaggio "calibrato" sulla risposta del paziente.

Questi fattori rendono questa classe di farmaci, pur molto efficace, di uso esclusivamente ospedaliero o periospedaliero. Da cinquant'anni sono disponibili anche antitrombotici orali, gli antagonisti della vitamina K (per esempio il warfarin), che impongono anch'essi il monitoraggio costante dei valori di INR, e che bilanciano il vantaggio della via orale, con un'azione lenta e con numerosi problemi d'interazione con farmaci e con alimenti ricchi di vitamina K.

La ricerca farmacologica ha messo a punto da qualche anno una nuova classe di farmaci: gli inibitori diretti della trombina (DTI), che agiscono inibendo la conversione del fibrinogeno in fibrina, bloccando di fatto la cascata della coagulazione e quindi scongiurando il rischio di trombosi. La novità annunciata al congresso bolognese è la disponibilità in Europa di ximelagatran (Exanta®, Astra Zeneca), un DTI somministrabile anche per via orale, che associa l'efficacia di questa classe di farmaci con la possibilità di gestire una terapia scoagulante a dosi fisse e senza necessità di un controllo costante dei valori della coagulazione. La nuova molecola si presenta, oltre che nella formulazione orale, anche in una forma attiva, il melagatran, somministrabile per via sottocutanea; ed è stata sperimentata in decine di trial clinici, molti dei quali sono ancora in corso.

I risultati di uno degli studi più importanti, l'EXPRESS, sono stati presentati nel congresso di Bologna e chiariscono bene le potenzialità del nuovo farmaco. La ricerca ha coinvolto circa 2.800 soggetti, di età superiore a 18 anni, sottoposti a chirurgia ortopedica elettiva per protesi d'anca o di ginocchio, in vari Paesi europei e in Sud Africa. Una coorte con indicazione primaria alla profilassi antitrombotica in cui il nuovo farmaco, usato s.c. prima dell'intervento e poi per os, e stato messo a confronto con enoxaparina (40 mg/die, s.c. ). La nuova molecola ha mostrato un netto vantaggio clinico, con una riduzione del 63 per cento di eventi tromboembolici maggiori (2,3 contro 7,3 per cento) indifferentemente dalla sede dell'intervento. Il dato era confermato anche prendendo in esame l'insieme degli "end-point" con una riduzione complessiva di tutti gli eventi trombotici pari al 24 per cento.

"Questi dati - ha commentato il professor B. Eriksson, coordinatore del trial - indicano che ximelagatran può rappresentare un progresso rispetto a tutti i farmaci oggi disponibili per questa indicazione. Data l'assunzione orale e il fatto che non richiede un monitoraggio ripetuto, può inoltre migliorare notevolmente la compliance dei pazienti." La nuova molecola viene ora sperimentata anche in quadri clinici, quali la fibrillazione atriale cronica, in cui si richiede una terapia antitrombotica di lunga durata.

La ricerca è stata pubblicata dal periodico "Medico e paziente".