"Effets de conditions de travail défavorables sur la santé des travailleurs et leurs conséquences économiques"

Elisabeth Conne-Perréard, Marie-José Glardon, Jean Parrat, Massimo Usel. Conférence romande et tessinoise des offices de protection des travailleurs (CRTi), décembre 2001, Office Cantonal de I'Inspection et des Relations du Travail (OCIRT), Genève.

Ognuno è d'accordo nell'attribuire al lavoro un ruolo centrale nella costruzione e nel mantenimento della salute. Attraverso il lavoro è possibile costruire ed esprimere la creatività, l'autonomia, l'identità, la vita in comune, la realizzazione sociale. Nel medesimo tempo delle condizioni di lavoro che favoriscono e preservano la salute dei lavoratori costituiscono anche un elemento importante della salute economica delle aziende. L'aumento della disoccupazione dagli anni 80 ha fatto capire l'importanza di questo rapporto al lavoro. L'esclusione dal mondo del lavoro ed in minor misura l'insicurezza dell'impiego influiscono direttamente sulla salute fisica e psicologica.

Ciò nonostante, l'esercizio di un'attività professionale non è priva di rischi purtroppo incidenti e malattie del lavoro restano degli avvenimenti ancor troppo frequenti anche se la regolamentazione, gli sforzi di prevenzione e lo sviluppo della tecnica ne hanno fatto diminuire il numero ed hanno fatto sparire alcune malattie professionali classiche come le intossicazioni da piombo. Se l'evoluzione tecnologica ha degli effetti positivi sulle condizioni di lavoro, le trasformazioni del mondo del lavoro che l'accompagnano (automatizzazione, flessibilità, informatizzazione, nuove forme d'organizzazione) hanno delle ripercussioni tanto sul contenuto delle mansioni esercitate quanto sui rapporti sociali nell'ambito lavorativo, anch'essi fattori che influiscono sulla salute fisica e mentale dei lavoratori. Numerosi ricercatori, da qualche tempo, si interessano a questa problematica che viene definita con il termine generico di "nuovi rischi". I danni alla salute che ne risultano sfuggono in gran parte alle statistiche perché non appaiono come malattie professionali contabilizzate in Svizzera dall'assicurazione contro gli infortuni LAINF.

Cos'è una malattia professionale?

Secondo la legge, una malattia professionale è una malattia causata dall'attività professionale. In Svizzera, la legge federale sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) e le sue ordinanze ne fissano i criteri di riconoscenza. Essa deve essere "causata esclusivamente o prevalentemente da sostanze nocive o da determinati lavori nell'esercizio dell'attività professionale". E per essere più precisi, una lista completa di "sostanze nocive", di "certi lavori" e delle malattie che provocano, è stabilita nelle ordinanze di applicazione della LAINF. Se soffrite di una malattia che figura nell'ordinanza, resta solo da stabilire una relazione di causa a effetto del 50 % tra la malattia e il lavoro. Se invece, il vostro problema non è stato previsto dalle ordinanze, allora dovrete dimostrare che la vostra malattia è stata causata "esclusivamente o in maniera affatto preponderante" dall'esercizio della vostra professione, ossia una relazione causale di almeno il 75%, ciò che è piuttosto difficile da provare!

A partire da questa definizione, legale e non medica, si contano in Svizzera circa 4000 nuovi casi di malattie professionali all'anno, il che costa 18 milioni di franchi (per la cura dei nuovi casi) o 60 milioni (per la cura dell'insieme dei casi). Questa fattura è pagata dagli assicuratori LAINF, di cui il principale è la Cassa nazionale svizzera di assicurazione in caso d'incidenti (Suva). I premi di questa assicurazione sono interamente a carico dei datori di lavoro.

Questa definizione della malattia professionale è sufficientemente pertinente per rendere conto in maniera realistica dei problemi di salute sul lavoro? Oggi tutti si pongono questa domanda: lavoratori, datori di lavoro e assicuratori. Diversi specialisti stimano che queste 4000 malattie professionali registrate ogni anno non rappresentano che la punta dell'iceberg. La parte immersa dell'iceberg è definita dagli specialisti come "malattie legate alle condizioni di lavoro", vale a dire di danni alla salute causati, almeno in parte, da condizioni di lavoro difficili (sostanze pericolose, posture, stress, ritmi, orari e ambiente di lavoro, pressioni della gerarchia, molestie, ansia, ecc.). Diversi studi sottolineano il fatto che le persone esposte a delle condizioni di lavoro dove si combinano "forti esigenze lavorative", "scarsa autonomia" e "scarso sostegno sociale da parte del circolo di conoscenze" portano a una situazione di angustia socio-emotiva che degrada la salute. Si tratta, nel gergo degli specialisti, dei cosiddetti rischi psicosociali e organizzativi. Lo studio del Segretariato di Stato dell'economia (Seco) sui costi dello stress in Svizzera svela che un po' più dell'11 % dei lavoratori sono confrontati a questi rischi.

La discussione attorno alla definizione delle malattie professionali non è puramente accademica. I danni alla salute non riconosciuti come professionali sono portati a carico delle casse malati (l'assicurazione malattia, pagata da tutti) e non dagli assicuratori LAINF (premi a carico dei datori di lavoro). In altri termini ciò significa che assistiamo ad un trasferimento dei costi verso le casse malati o, per utilizzare un termine alla moda, ad una forma di esternalizzazione dei costi causati dall'attività delle aziende.

L'esplosione dei costi della salute preoccupa tanto la classe dirigente quanto la popolazione nel suo insieme: è quindi necessario chinarsi sulla questione dei costi creati dalle malattie legate a condizioni di lavoro sfavorevoli.

Lo studio riassunto in queste pagine cerca di valutarli prudentemente basandosi su una serie di ricerche europee. II risultato corrisponde a un costo totale compreso tra 6 e 12 miliardi di franchi. Questa somma, non dimentichiamolo, è pagata in gran parte dalle casse malati, dunque dai vostri premi. Stima esagerata? Sicuramente no, dato che lo stesso Consiglio federale lo rileva nella risposta all'interrogazione del consigliere nazionale Baumberger (3 settembre 1999): "Diversi studi mettono in evidenza il fatto che i costi dei problemi di salute legati al lavoro raggiungono, in Svizzera, parecchi miliardi di franchi all'anno. Questi costi superano dunque considerevolmente quelli degli incidenti e delle malattie professionali definiti nel diritto delle assicurazioni". Ma la posta in gioco non è solo finanziaria. Con il sistema in vigore, solo una piccola parte dei danni alla salute dovuti al lavoro - le malattie professionali riconosciute ufficialmente - è visibile. E logicamente, la prevenzione si concentra su questa parte. Ma cosa si fa in merito al resto, magari alla lunga più determinante per il bene dei salariati? Come pensare ad una politica di prevenzione che prenda in conto anche questa parte sommersa dell'iceberg "salute sul lavoro"? Per riuscire a portare qualche elemento di risposta, bisogna cominciare a fare apparire la faccia nascosta delle malattie professionali.

In Svizzera, lo studio della Conferenza romanda e ticinese degli uffici cantonali di protezione dei lavoratori è un primo approccio a questa vasta problematica. Nel riassunto che segue, esamineremo quattro tipi di affezioni (disturbi musculo-schelettrici, malattie cardiovascolari, salute mentale, cancri professionali), la parte dovuta alle condizioni di lavoro e i costi indotti.

L'esplosione dei disturbi muscolo-schelettrici (DMS)

Una specie d'epidemia colpisce i salariati dei paesi economicamente sviluppati. Si tratta dei disturbi musculo-schelettrici (DMS) d'origine professionale: dolori infiammatori o degenerativi delle articolazioni, dei muscoli, dei tendini, dei nervi e delle strutture neuro- vascolari. In breve, mal di schiena, dolori alla nuca, alle spalle, epicondilite (tendinite del gomito) conosciuta col nome di "tennis elbow", tutto ciò fa parte dei DMS.

Cosa provoca i DMS? I carichi pesanti da manipolare, le attività ripetitive, le posizioni forzate, le vibrazioni e secondo certi autori, il freddo, sono dei fattori di rischio. Se per di più, l'organizzazione del lavoro è caratterizzata da stress, monotonia e da termini di consegna attanaglianti, si può temere un'esplosione di casi. Diversi studi europei e americani includono in effetti i rischi psicosociali nelle cause dei DMS. Dei fattori come le forti esigenze del lavoro (lavoro monotono, carica di lavoro elevato, pressione sui ritmi di lavoro) riempiono un ruolo nell'apparizione di queste affezioni. La scarsa autonomia del lavoratore e la mancanza del sostegno sociale (della parte delle conoscenze, degli amici, dei colleghi, della famiglia) giocano ugualmente un ruolo significativo. Attualmente le interazioni tra fattori fisici e psicosociali sono oggetto di numerose ricerche, ma per ora i modelli esplicativi sono ancora in discussione.

Diversi studi europei segnalano che certe categorie professionali sono più colpite di altre, si tratta in particolare dei lavoratori edili, dei lavoratori manuali di forza, inclusi i fattorini esposti a sforzi intermittenti, delle professioni paramediche e degli impiegati d'ufficio poco qualificati. In merito a questi ultimi, la relazione con il fattore "scarsa autonomia" è particolarmente importante.

In Svizzera i dati in merito sono piuttosto lacunosi. Gli assicuratori LAINF hanno riconosciuto come malattie professionali 1'781 casi di DMS su 2'699 casi annunciati a questo titolo tra il 1994 e il 1996. Essi corrispondono a cinque tipi di diagnosi di DMS del membro superiore. Per essere più completi si devono aggiungere ancora 16 casi di sindrome del tunnel del carpio su 53 annunciati. Le indagini del Seco dal loro canto hanno dimostrato che il numero di persone che si lamentano di dolori alla schiena "talvolta o spesso" è quasi raddoppiato dal 1988 al 1998, passando dal 13% al 21%. Stessa evoluzione per i dolori e rigidezze della nuca o delle spalle, dato che le persone che ne soffrono passano dal 10% al 18%. Come altrove in Europa, la tendenza è perfettamente chiara. Certamente esiste una controversia sul perché di questa crescita. Bisogna metterla in conto a un vero aumento dei rischi, a una migliore dichiarazione o a delle variazioni socioculturali? È difficile dare una risposta definitiva anche se è sicuro che almeno una parte di questa evoluzione proviene da una certa degradazione delle condizioni di lavoro.

In tutti i paesi economicamente sviluppati si osserva questa proliferazione di DMS. Per la maggior parte si tratta di lombalgie (mal di schiena) e, in una proporzione crescente, di DMS degli arti superiori, i quali sono legati ai gesti ripetitivi. Gli studi sulla struttura dei costi dimostrano che i DMS generano circa un terzo della fattura totale delle malattie d'origine professionali. Secondo le differenti stime, 30% circa dei DMS sarebbero evitati se i rischi professionali venissero soppressi.

Malattie cardiovascolari

Le malattie cardiovascolari (MCV) colpiscono i vasi sanguigni del corpo (eccetto quelli della testa) e il cuore. Questo termine ricopre svariate malattie che vanno dall'ipertensione, alle malattie coronarie, all'angina pectoris o all'infarto del miocardio. In Svizzera, le MCV rappresentano la prima causa di mortalità, tanto per l'uomo che per la donna. Nel gruppo di età 15-64 anni, uomini e donne insieme, le MCV arrivano in seconda posizione con 21 %.Quindi non si tratta di un problema marginale di salute pubblica. Ciò nonostante il rischio non è uguale per tutti. Gli studi hanno dimostrato una prevalenza di MCV molto più elevata nelle categorie socioprofessionali più sfavorite. Oltre ai fattori di rischio individuali ben conosciuti (tabacco, obesità), il legame tra l'apparizione di queste malattie e le condizioni di lavoro si articola attorno a due gruppi di fattori: i fattori fisici e chimici e i fattori psicosociali.

I fattori fisici e chimici sono conosciuti da tempo. Si sa che certi prodotti chimici possono provocare degli incidenti cardiovascolari. Citiamo fra le sostanze più conosciute il cloruro di metilene, numerosi solventi, il piombo o il cobalto che però, quantitativamente, svolgono un ruolo poco importante. In quanto ai fattori psicosociali, più difficili da evidenziare, da una ventina d'anni a questa parte, sono oggetto di un'attenzione particolare da parte di una corrente della ricerca epidemiologica. I risultati ottenuti stabiliscono un'associazione statistica che permette di affermare l'esistenza di relazioni causali fra le condizioni di lavoro stressanti e la morbidità cardiovascolare.

Gran parte degli studi pubblicati stabiliscono una relazione tra tensione al lavoro e MCV o ipertensione. In Svezia, uno studio ha paragonato una popolazione esposta a un'altra non esposta al rischio combinato di "forte esigenza di lavoro + scarsa autonomia del salariato + scarso sostegno sociale". II risultato è insindacabile: la popolazione esposta presenta una prevalenza di MCV due volte superiore. In breve, la tensione al lavoro e gli altri fattori psicosociali aumentano il rischio di morbidità cardiovascolare.

Sempre in merito ai fattori psicosociali, sappiamo che il lavoro a turni (orario di lavoro in rottura con il ritmo diurno biologico, ossia il lavoro di sera, di notte e in squadra) genera dei disturbi gastrointestinali o del sonno, e crea un rischio significativo di malattie coronarie con un aumento del 40% in confronto ai lavoratori non esposti. Nel nostro paese un quarto della popolazione attiva effettua del lavoro a turni. Possiamo perciò calcolare che il 7% delle MCV che colpiscono le persone tra i 16 e i 65 anni che vivono in Svizzera potrebbero essere evitate se il lavoro a turni fosse soppresso. Questa cifra sale al 9% se ci riferiamo unicamente alla popolazione attiva.

Sfortunatamente, non disponiamo di dati sufficienti per proporre una valutazione precisa dei costi. La sola maniera di procedere è di utilizzare lo studio del Seco sui costi dello stress, un fattore di rischio importante da non dimenticare, che rivela che 1'11% degli attivi sono sottoposti a forti tensioni al lavoro. Partendo da questa constatazione, si può stimare che il costo annuo delle MCV legate al lavoro gravita attorno a 620 milioni di franchi.

Malessere, depressione e salute mentale

I danni alla salute mentale coprono un largo campo. Si esprimono attraverso disturbi psichiatrici confermati (psicosi, esaurimento), sintomi più o meno insidiosi (tristezza, fatica, irritabilità, disturbi dei sonno) o disfunzioni sociali (isolamento). L'inchiesta svizzera sulla salute (1992-93) ha mostrato che il 36% delle donne e il 31% degli uomini si dicono in cattiva salute psichica. Inoltre, il 15% delle donne e il 10% degli uomini hanno consumato dei prodotti psicotropici (sonniferi, tranquillizzanti, analgesici) durante la settimana precedente l'intervista. L'uso di psicotropi è considerato da diversi autori come un indicatore di salute mentale.

Gli elementi psicosociali sono al centro della relazione lavoro-salute mentale. Tra i fattori di rischio evocati nei differenti studi troviamo il lavoro a turni, l'angoscia in merito al futuro dell'impresa e la mancanza di sostegno sociale. Lo psichiatra francese Christophe Dejours associa l'aumento di certi disturbi psichici alle nuove forme di organizzazione del lavoro e all'insicurezza dell'impiego. Ad esempio a Ginevra, il ricorso alle cure psichiatriche è cresciuto parallelamente all'aumento dell'insicurezza dell'impiego e della disoccupazione. Altre ricerche suggeriscono che una parte delle assenze dal lavoro per causa di esaurimento derivano dalle condizioni di lavoro. Un indicatore a sostegno di questa ipotesi è che la loro distribuzione varia secondo le categorie socioprofessionali. In ogni caso le relazioni causali tra le tensioni vissute sul posto di lavoro e la salute mentale sono confermate.

In Svizzera, non disponiamo di dati che permettano di valutare i costi medici e quelli inerenti alle assenze dal lavoro dovuti ai danni alla salute mentale. Le cifre dell'assicurazione invalidità (AI), che sono lungi dal riflettere il problema nel suo complesso, nel gennaio del 2000 riportavano 197'000 pensionati AI, dei quali 61'000 per danni alla salute mentale. In termini di rendite versate, queste malattie costano 1,5 miliardi di franchi. Applicando la frazione eziologica (proporzione di malattie evitabili se le condizioni di lavoro incriminate fossero soppresse) dei 7,5% di danni alla salute mentale legati al lavoro come lo propongono gli studi finlandesi e danesi, si ottiene una somma di circa 111 milioni di franchi. E questo senza tener conto dei costi dei danni alla salute mentale generati dallo stress al lavoro che secondo lo studio del Seco ammontano ad un minimo di 310 milioni di franchi.

Tumori professionali

II Centro internazionale di ricerche sul cancro di Lione (IARC) ha identificato più di 800 agenti cancerogeni, di cui quasi la metà concerne l'ambiente di lavoro. In Europa, almeno 22 milioni di lavoratori sono esposti a l'uno o l'altro di questi agenti. Secondo un consenso scientifico tra il 4% e il 10% dei decessi provocati da tumori sono attribuibili a delle esposizioni professionali.

Adattando al nostro paese i dati delle ricerche fatte all'estero, è possibile stimare il numero di decessi per tumori imputabile alle condizioni di lavoro. Per il periodo quinquennale 1990-1994 si arriva così ad una stima di 1'719 decessi fra gli uomini e 215 fra le donne. Vale a dire un po' più di un decesso al giorno. A titolo di paragone, nel 1998 vi sono stati 226 incidenti mortali sul lavoro.

Applicando la parte attribuibile al lavoro al numero di tumori della vescica in Svizzera (10% per l'uomo, 5% per la donna) e consultando i dati degli assicuratori LAINF appare che anche nel caso di questo tumore legato all'esposizione a prodotti chimici ben noti (arilamine), ogni anno una decina di casi ammissibili non sono dichiarati. Di conseguenza, i costi che ne derivano vengono "esternalizzati" sull'assicurazione malattia e perciò non appaiono come malattie professionali.

Fra 6 e 12 miliardi

Tutti gli studi sulle malattie legate al lavoro utilizzano la nozione di parte attribuibile o frazione eziologica. Di cosa si tratta? La frazione eziologica corrisponde alla parte di malattie che non si dichiarerebbero se il rischio che le genera non esistesse. Così la parte attribuibile alle condizioni di lavoro è la proporzione di malattie che sparirebbe se le condizioni di lavoro incriminate fossero soppresse. Evidentemente è abbastanza complicato misurare precisamente la parte attribuibile al lavoro per tale o tal'altra malattia. Comunque, in merito alle quattro malattie che abbiamo passato in rassegna, esistono diversi studi che permettono di dare le seguenti valutazioni:

Non c'è alcuna ragione per pensare che questi ordini di grandezza non siano validi anche per la Svizzera. II giorno in cui si disporrà dei dati necessari, sarà ugualmente possibile calcolarli per altre affezioni. Queste indicazioni permettono di osservare con maggior chiarezza le vere dimensioni dell'iceberg "salute al lavoro". Dimensioni nettamente più grandi di quanto lascino intravedere le statistiche LAINF. Tale mancanza di trasparenza è malsana poiché impedisce da un lato di definire le responsabilità e dall'altro di definire nella migliore maniera possibile le attività di prevenzione e di promozione della salute.

Questa sotto-stima si ritrova anche negli studi relativi alle cause d'assenteismo. Un'inchiesta del Seco dei 1999 elaborata su 19 imprese della metallurgia, indica che I'80,5% delle assenze dal lavoro erano dovute alle malattie non professionali, il 14,5% agli incidenti durante il tempo libero, il 5% agli incidenti del lavoro e solamente ... lo 0,1% alle malattie professionali, beninteso secondo la definizione ufficiale. In quell'80,5% di assenze dovute alle malattie "normali", quante sono quelle legate alle condizioni di lavoro? Per ora è impossibile rispondere precisamente a questa domanda e perciò è impossibile organizzare una politica di prevenzione mirata ed efficace in queste 19 imprese.

Grazie ai differenti metodi brevemente descritti sopra e con lo stesso genere di approccio, uno studio danese ha valutato il costo totale delle malattie legate al lavoro a circa il 3% del prodotto nazionale lordo e al 15% del costo globale della salute. Adattato alla Svizzera ciò corrisponde ad una stima compresa tra i 6 e i 12 miliardi di franchi. II vero costo delle malattie del lavoro e di quelle legate a delle cattive condizioni di lavoro si trova fra queste due cifre. Nel 1998, gli assicuratori LAINF contavano 270767 incidenti del lavoro e 3'966 malattie professionali, che hanno occasionato dei costi diretti di 433,1 milioni di franchi. Siamo ben lungi dalla fattura reale.

L'insieme degli elementi elencati nel rapporto devono servire ad alimentare la riflessione in corso sulla definizione delle malattie professionali e/o legate al lavoro e a fissare le priorità in merito alla prevenzione e ai costi della salute nel nostro paese.