del Paziente “Critico”
A cura di Francesco Cortese1, Sebastiano La Rocca2, Alessandro Mero3

Il quadro clinico del paziente “critico” è caratterizzato da sintomi quali febbre, leucocitosi, tachicardia, riduzione della diuresi, disfunzioni d’organo. La comparsa, l’aggravamento e l’esasperazione di questi sintomi rappresentano l’instaurarsi, e talvolta il fallimento, dei meccanismi di difesa del nostro organismo. In questi ultimi anni i progressi della medicina intensiva hanno portato alla descrizione ed all’inquadramento nosologico di condizioni cliniche differenti per complessità e gravità alle quali sono stati attribuiti degli acronimi che riportiamo nella tabella seguente.

CARS - Compensatory Antinflammatory Response Sindrome

SIRS - Systemic Inflammatory Response Syndrome

CHAOS - Cardiovascular compromise Homeostasis Apoptosis

Organ dysfunction Suppression of the immune response

MODS - Multiple Organ Dysfunction Syndrome

Sepsi severa

Shock settico

Shock settico irreversibile

Questa classificazione non è un mero esercizio accademico, ma un approfondimento necessario alla comprensione di questi quadri clinici che permette di individuare e descrivere, per ognuna di queste condizioni, la terapia più completa e corretta. Estremamente importante, oltre alla scelta della terapia, è il fattore tempo. La letteratura mondiale specializzata indica in maniera assoluta che prima si interviene con un corretto algoritmo clinico-terapeutico migliore sarà la prognosi.

Trattare il paziente in una fase precoce vuol dire evitare la progressione attraverso fasi cliniche ingravescenti fino al punto di non ritorno (Shock settico irreversibile). Si pone dunque la necessità di avere a disposizione degli strumenti clinici che permettano di individuare precocemente quale paziente virerà verso la condizione di gravità. Per questo in area critica esistono numerosi indici o scale che indicano punteggi, basati su valori clinici o di laboratorio, ai quali è correlata la gravità del paziente. Ricordiamo l’indice della Apgar per i neonati, la Glasgow Coma Scale nei pazienti con deficit neurologici, il Glasgow ed il Ranson nei pazienti con pancreatite acuta severa, il Child in quelli con cirrosi epatica.

Alla base di questi indici ci sono sempre i valori biologici: i globuli bianchi, le transaminasi, i parametri dell’emogasanalisi ed altri permettono di comprendere lo stato clinico del paziente. Nella ricerca di indicatori biologici sempre più precoci le citochine rappresentano oggi quelli che maggiormente sembrano rispondere a tale necessità. Si tratta di molecole proteiche di bassissimo peso molecolare, dosabili nel siero, come il glucosio, la creatinina, i globuli bianchi, le transaminasi. Le citochine sono molto numerose (oggi se ne contano almeno 20).

Il loro nome deriva dalle parole greche “cellula” ed “azione”. Questo perché sono in grado di attivare e modulare più azioni in cellule diverse (linfociti, macrofagi, cellule endoteliali). Sono divise in due grandi gruppi: proinfiammatorie ed antinfiammatorie. Le prime sono utilizzate nella diagnostica, le seconde nella terapia. Nella diagnostica le più diffuse e studiate sono l’interleuchina 1 beta (IL-1b), la 6 (IL-6), la 8 (IL-8), il Tumor Necrosis Factor alfa (TNFa). Altro indicatore di stati settici è la procalcitonina (PCT), che non è una citochina, ma una molecola proteica sintetizzata da varie cellule. Caratteristica di queste molecole è la loro precocità nel modificare il loro valore nel siero. Valori elevati di PCT segnalano un futuro viraggio verso un quadro di sepsi.

La interleuchina 8 si innalza nel politrauma, la interleuchina 6 è precocemente elevata nell’infarto intestinale, il TNFa associato alle altre interleuchine indica un incipiente stato settico. L’A. C. O. San Filippo Neri, attenta alle novità cliniche della medicina e da sempre sensibile al trattamento del paziente critico, per prima a Roma, è in grado di dosare le citochine routinariamente. Dal 1 dicembre 2003 infatti è possibile il dosaggio della IL-1b, IL-6, IL-8, TNFa e PCT. Possono avvalersi dell’uso di queste molecole nella pratica clinica tutte le UU. OO., ma in particolare quelle che gestiscono pazienti critici: dai pazienti con politrauma a quelli con pancreatite acuta severa, da quanti sono stati sottoposti a chirurgia in emergenza-urgenza e maggiore a quelli con sepsi, dalle sindromi gastroenterologiche maggiori a quelle cardiologiche acute, ai quadri neurologici o neurochirurgici complessi.

Uno dei limiti delle citochine è la specificità. Il loro valore sierico si innalza infatti in numerose condizioni cliniche. In tal modo non è sempre possibile correlarle esattamente con l’evoluzione clinica del paziente. Costituiscono comunque un patrimonio della medicina moderna e prestissimo avranno la diffusione che ancora oggi non hanno.

Johann Rossi Mason
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